PREGUNTA: ¿CÓMO ES EL ACCESO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN VENEZUELA?
RESPUESTA:
En Venezuela el tratamiento antirretroviral es totalmente gratuito desde el año 1999, el mismo es suministrado por el Estado venezolano, la indicación es realizada por expertos en VIH/SIDA siguiendo las recomendaciones internacionales.
En mujeres embarazadas una vez que se realiza el diagnóstico , se le suministra el tratamiento antirretroviral de alta eficacia , esto es: dos análogos de nucleósidos y un inhibidor de Proteasa, similar a lo que se indica a las embarazadas infectadas con el VIH en países desarrollados como Estados Unidos o Europa, el problema radica en que un porcentaje importante de mujeres embarazadas en Venezuela no se controlan el embarazo y se pierden oportunidades para evitar la transmisión vertical del VIH.
Por otro lado la mujer embarazada tiene acceso universal a la prueba de VIH de manera gratuita. Se provee de leche de fórmula a los niños de mujeres seropositivas al VIH hasta los 6 meses edad.
Asimismo se le proporciona profilaxis antirretroviral a: los trabajadores de salud que presentan exposición con sangre y otros fluidos corporales y a las personas que son victimas de abuso sexual.
El Programa Nacional de ITS/SIDA del Ministerio de salud, junto con los expertos que se encargan de la atención de los pacientes infectados con el virus, elabora cada cierto tiempo las Pautas nacionales de tratamiento antirretroviral, las últimas fueron discutidas a finales del año 2005, estando pendiente su publicación por parte del Ministerio de Salud.
Las Organizaciones no Gubernamentales juegan un papel importante en la lucha contra el VIHSIDA en Venezuela, las mismas se encargan, entre otros, de velar por los derechos de las personas que viven con el VIH, además de estar pendientes de las fallas de tratamiento antirretroviral de parte del Estado venezolano, luchan contra el estigma y la discriminación que sufren estos pacientes, todas están organizadas en una red, siendo las más importantes : ACCSI (Acción ciudadana contra el SIDA), Amigos por la vida y Fundación Daniela Chappard
Por Ana Carvajal
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PREGUNTA:
Tengo una paciente de 38 años de edad, ella toma tratamiento a base de: Indinavir, Zidovudine y Lamivudine desde hace tres años, su carga viral se ha mantenido indetectable y se encuentra asintomática, sin embargo la paciente presenta actualmente síntomas de lipodistrofia: manifestado por: joroba de búfalo, aumento de la cintura abdominal y disminución de las masas musculares en brazos y piernas, ¿cuál debe ser el mejor esquema para esta paciente? (Enviada de Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, Venezuela)
RESPUESTA:
Esta paciente está con indinavir que es uno de los IP que produce mas lipodistrofia, zidovudine también puede contribuir a la misma, el remitente no menciona si además hay asociada dislipidemia.
Esta paciente podría cambiarse a un esquema sin IP, con efavirenz (stocrin), podría mantenerse la lamivudina y cambiar la zidovudina por abacavir. Recordar que es una mujer joven, fértil, por lo cual hay que recordarle el riesgo de teratogénesis asociado a stocrin.
Con respecto a las modificaciones que ya tiene de su hábito corporal, hay que recordar que estas no revierten al cambiar el esquema, lo que evitamos es que sigan progresando..., el aumento de grasa a nivel abdominal es principalmente visceral por lo cual es poco lo que podemos ofrecerle a este respecto, excepto tal vez que aumente la actividad fisica y que con un entrenador se focalize en aumentar o disminuir aquellas áreas que así lo ameriten.
Se pueden lograr mejoras con un cambio de tratamiento y un buen esquema de ejercicios, para la jiba de búfalo se puede realizar liposucción.
Hay trabajos con hormona del crecimiento, para mejorar el hábito corporal, lo malo además del costo, es que al suspender el tratamiento vuelve al estado inicial.
Por: Fátima D Abreu
Médico especialista en Medicina Interna e Infectología
Bibliografía
1- Kenneth A. Lichtenstein, MD Redefining Lipodystrophy Syndrome: Risks and Impact on Clinical Decision Making JAIDS: Volume 40, Number 3. 2005
2-Koutkia P, Canavan B, Breu J, Torriani M, Kissko J, Grinspoon S. Growth hormone-releasing hormone in HIV-infected men with lipodystrophy: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:210-218.
3- Carr A, Samaras K, Burton S, et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS. 1998; 12:F51-F58.
4- Safrin S, Grunfeld C. Fat distribution and metabolic changes in patients with HIV infection. AIDS. 1999;13:2493-2505
5- Dong KL, Bausserman LL, Glynn MM, et al: Changes in body habitus and serum lipid abnormalities in HIV-positive women on highly active antiretroviral therapy (HAART). J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;21:107-113
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PREGUNTA:
En Barquisimeto, estado Lara, Venezuela, utilizamos para la prevención de la transmisión vertical triterapia, si ya la paciente viene recibiendo la misma, si es naive, asintomática utilizamos el protocolo 076 ahora bien, en el mes de enero en Argentina, Buenos Aires, se habló de utilizar kaletra (Lopinavir/Ritonavir) como parte de la triterapia combinado con AZT y 3TC en la embarazada, ¿Hay experiencia de que esta combinación, es mejor? y la resistencia?
RESPUESTA:
El Comité de Expertos (USA), recomienda que la mujer embarazada seropositiva al VIH debe ser tratada igual que la mujer seropositiva al VIH no gestante, tomando siempre en cuenta los efectos teratogénicos de las drogas, edad del embarazo y combinaciones potencialmente tóxicas.
Las drogas Antirretrovirales indicadas en el embarazo deben ser cuidadosamente vigiladas, en vista que se han descrito efectos colaterales importantes, por otra parte se desconocen los efectos a largo plazo en el niño, la mayoría de esas drogas pertenecen a la categoría B y C del FDA.
Monoterapia con Zidovudina o biterapia (combinación de ZDV más Lamivudina), pudiera ser escogida en aquellas embarazadas con cargas virales bajas o indetectables y que no desean tomar inhibidores de proteasa, en este caso se le informará a la madre que dicho tratamiento es un régimen inefectivo para controlar la enfermedad y puede estar asociado con mayor desarrollo de resistencia.
Actualmente con la terapia altamente efectiva, incluyendo ZDV en el esquema; e intervenciones adicionales como la cesárea electiva y la supresión de la lactancia materna, la transmisión madre-hijo del VIH puede ser inferior al 2%.
Terapia antirretroviral altamente efectiva en embarazadas positivas al VIH parece ser segura y con pocos efectos colaterales, sin embargo, algunos estudios han encontrado asociación con prematuridad, bajo peso y eclampsia con el uso de los Inhibidores de Proteasa. El Nelfinavir es considerado de primera de elección si lo usamos como parte de la profilaxis antirretroviral en el embarazo, ha sido el Inhibidor de Proteasa màs utilizado en embarazadas infectadas con el VIH, no hay evidencias de teratogenidad en humanos. El Saquinavir es otro de los IP recomendados en embarazadas.
Lopinavir/Ritonavir, pudiera ser considerado de primera elección en aquellas mujeres embarazadas con infección por el VIH en etapa avanzada de la infección y en las experimentadas con antirretrovirales. La experiencia con Lopinavir/Ritonavir es limitada, en un estudio realizado en el Hospital Universitario de Caracas en 80 embarazadas (con 82 embarazos) infectadas con el VIH, se usó terapia altamente efectiva con un IP en 88 % de los casos, 8 pacientes recibieron Lopinavir/Ritonavir combinada con dos análogos de nucleósidos, la indicación en dos casos fue por falla clínica y virológica a otros esquemas, Lopinavir /Ritonavir fue bien tolerada, sin efectos colaterales importantes.
Los datos actuales son insuficientes para recomendar Amprenavir, Fosempranavir y Atazanavir, no se disponen de estudios en humanos.
El embarazo es indicación formal de test de resistencia, sobre todo en mujeres embarazadas experimentadas (que han recibido varios esquemas de tratamiento), cuando se sospeche resistencia (pobre respuesta de carga viral y de Linfocitos CD4, progresión clínica) y procedencia de áreas con prevalencia de resistencia elevada.
Monoterapia con ZDV no se justifica en nuestro país, donde el tratamiento es totalmente gratuito por parte del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, adicionalmente con terapia altamente efectiva y otras estrategias como se mencionó anteriormente; la disminución de la transmisión vertical del VIH puede ser inferior a 2%.
La mejor manera de evitar la infección por el VIH en el niño(a) es previniendo la infección en la mujer (prevención primaria), así mismo es importante fortalecer los servicios de salud reproductiva que garanticen el acceso y la atención de la mujer y de la embarazada. Una atención prenatal precoz y la realización Universal de la prueba de detección del VIH a toda gestante han de ser una de las metas de los Ministerios de Salud de los Países.
Ana Carvajal.
Médico Infectólogo.
Bibliografía:
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http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
2-Tempelman C; Timmermans S; Godfried MH; Dieleman JP; Boer K; van der Ende ME Highly active antiretroviral therapy (HAART) in HIV-positive pregnant women in the Netherlands, 1997-2003: safe, effective and with few side effects. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 Oct 9;148(41):2021-5
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4- Hirsch MS, Brun-Vezinet F, Clotet B, et al. Antiretroviral Drug Resistance Testing in Adults Infected with Human Immunodeficiency Virus Type 1: 2003 Recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis, 2003. 37(1):113-28.
5-Welles SL, Pitt J, Colgrove R, et al. HIV-1 genotypic Zidovudine drug resistance and the risk of maternal infant transmission in the Women and Infants Transmission Study Group . AIDS , 2000. 14(3):263-71.
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7- Carvajal Ana. Tratamiento anti-retroviral en las embarazadas infectadas con el VIH/SIDA. Consenso de expertos en HIV/SIDA para adolescentes y Adultos.
Disponible en : http://www.svinfectologia.org/hivconse.pdf
8 - Carvajal A, Morillo M , López M J , Garrido E , Aché A y col . Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas Infectadas con en el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Trabajo presentado en XIII Congreso de la Asociación Panamericana de Infectología. VI Congreso Venezolano de Infectología, II Simposio Latinoamericano y del Caribe de transmisión sexual. Mayo.2005. Caracas-Venezuela.
Disponible en:
http://www.sidaenlamujer.com
http://caibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/Vitae/VitaeVeintidos/Congreso/ArchivosHTML/Sida.php
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