Este tipo de prevención engloba la exposición potencial al VIH después de un contacto sexual riesgoso, exposición en drogadicción endovenosa, exposición parenteral accidental no ocupacional y abuso sexual agudo (violación)
Los abusos contra la mujer (violencia basada en el género), son muy diversos y van desde abuso sexual, violación, infanticidio femenino, mutilación genital femenina, prostitución forzada, violencia doméstica, violación marital, acoso sexual en la escuela y sitio de trabajo, tráfico, hasta violencia relacionada con la dote.
El abuso sexual agudo como una de las formas de expresión de la violencia contra la mujer, niñas y adolescentes, ocurre en todos los segmentos de la sociedad independientemente del país, cultura, etnia, o clase social, es por ello que la Sociedad debe desarrollar mecanismos y leyes que las protejan, y proporcionen un ambiente seguro en el hogar, la escuela y el trabajo.
Ante un abuso sexual agudo se recomienda un enfoque transdisciplinario que abarque: prevención del VIH y de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), anticoncepción de emergencia, atención ginecológica y evaluación psicológica.
A continuación revisaremos la prevención del VIH y de las ITS en caso de abuso sexual agudo.
PREVENCIÓN DEL VIH
Estas recomendaciones tienen su basamento teórico en la eficacia del uso de las drogas antirretrovirales en la prevención de la transmisión vertical del VIH y en la profilaxis post-exposición del VIH ocupacional en los trabajadores de la salud, si bien es cierto que se han reportado casos de VIH por abuso sexual, se estima que el riesgo de adquirir esta enfermedad por esta vía es bajo.
Si la profilaxis antirretroviral es ofrecida se sugiere discutir con la paciente:
- Efectos colaterales conocidos y potenciales.
-Acudir para re-evaluación si presenta efectos colaterales asociados a la terapia.
-La eficacia conocida y desconocida de las drogas antirretrovirales en esta situación
-Necesidad de seguimiento estrecho
-Cumplimiento estricto de la profilaxis sugerida.
Otras recomendaciones
-Anticoncepción de emergencia
-Evaluación Ginecológica y Psicológica.
-Acudir inmediatamente si presenta síntomas de ITS
-Uso de preservativos durante el seguimiento
-Abstenerse de donar sangre
-Si la mujer esta lactando, preferiblemente suspender lactancia materna.
-Prueba de embarazo; si hay dudas acerca de posible embarazo o piensa incluir en el esquema un no nucleósido como el Efavirenz.
- Re-evaluación si aparecen síntomas sugestivos de síndrome retroviral agudo.
Inicio de la profilaxis antirretroviral
El inicio de la profilaxis antirretroviral, similar a las recomendaciones sugeridas en exposición a sangre y fluidos corporales en los trabajadores de la salud, ha de iniciarse, idealmente, la primera hora después del abuso sexual, con un margen de tiempo de 72 hrs, lamentablemente se pierden muchas oportunidades para indicar la terapia, debido a que muchas mujeres acuden tardíamente, estimándose que existe un gran sub-registro, un porcentaje importante de féminas no realiza la denuncia pertinente y tampoco buscan ayuda médica, el estigma, la discriminación y el maltrato por parte de funcionarios son una de las barreras que lo impiden , otras veces no se dispone en las instituciones Sanitarias de la logística necesaria para ofrecer profilaxis contra el VIH y otras ITS, se recomienda que los Servicios de Salud reproductivos tengan programas de atención dirigido a l@s pacientes que son objeto de violencia sexual , adicionalmente los cuidados han de ofrecerse a todas las personas que sufren esta problemática independientemente de su edad , género ,religión y condición social .
La sugerencia es individualizar cada caso y considerar los factores de riesgo que pueden incrementar la transmisión del VIH por esta vía (tiempo de reporte, tipo de intercurso sexual, presencia o no de lesiones en genitales y periné, presencia o no de infecciones de transmisión sexual tanto en la victima como en el asaltante, antecedentes del violador (cuando este es conocido): uso de drogas psico-activas, estadía en prisión, estatus del VIH, etc)
Tipo de droga antirretroviral
Las drogas antirretrovirales sugeridas en la exposición no ocupacional, incluyendo el abuso sexual agudo, van a depender de la cobertura del tratamiento antirretroviral en cada país en particular, en regiones en vías de desarrollo el acceso a los medicamentos está limitado o simplemente no está disponible.
En países desarrollados como Estados Unidos el Comité de Expertos recomienda regímenes de alta eficacia, siendo de primera elección uno de los siguientes esquemas, a) régimen basado en no nucleósidos (Efavirenz) combinado con dos análogos de nucleósidos: Tenofovir más Emtricitabina o Lamivudina más Zidovudina y b) Régimen basado en Inhibidores de Proteasa (Lopinavir/ritonavir) combinado con dos análogos de nucleósidos.
En Venezuela las pautas del Ministerio de Salud recomiendan un régimen de alta eficacia, basado en un IP (Nelfinavir) combinado con dos análogos de nucleósidos tipo: Azidotimidina (AZT) y Lamivudina (3TC), la duración de la profilaxis es por 4 semanas. En caso de efectos colaterales se pueden usar otras drogas dependiendo de la recomendación del experto.
Los efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales pueden limitar el cumplimiento de la profilaxis y por ende su eficacia, por ello, la consejería debe abarcar los efectos indeseables de los medicamentos y la necesidad de notificarlos cuando estos se presenten, también es de vital importancia el consentimiento informado.
Es importante preguntar sobre uso de drogas concomitantes que reciba la victima; por las posibles Interacciones y contraindicaciones con los antirretrovirales, en mujeres embarazadas no recomendar medicamentos que puedan causar teratogenicidad como el efavirenz.
PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL EN EXPOSICIÓN SEXUAL
| Tipo de droga* |
Dosis
|
Duración
|
AZT más 3TC |
1 Tab cada 12 hrs
300/150 c/12 hrs
|
4 semanas
|
Nelfinavir |
5 Tab cada 12 hrs
1200 mgs c/12 hrs |
4 semanas
|
* En caso de alergia o intolerancia pueden recomendarse otras drogas antirretrovirales de las disponibles en el programa de ITS-SIDA del Ministerio de Salud.
PREVENCIÓN DE OTRAS ITS
1- Hepatitis B
Vacunación para hepatitis B, Si la persona no ha sido vacunada previamente (tres dosis), si ha sido vacunada, considerar dosis de refuerzo
2- Neiseria gonorrheae
Ceftriaxone 125 mg IM en una sola dosis.
3- Tricomonas y Gardnerella vaginalis
Metronidazole 2 g por via oral en una sola dosis.
4- Chlamydia
Azitromicina:1 gr por via oral
5-Sífilis
Penicilina benzatínica: 2.400.000 Uds via IM
Seguimiento de marcadores serológicos
Para el VIH: Se recomienda realizar Elisa para VIH al momento del accidente, a las 6 semanas, tres y seis meses.
Para la Hepatitis B: Al momento del accidente, a las 6 semanas y a los tres meses.
Para la Hepatitis C: Al momento del accidente, a los tres meses y a los 6 meses.
Para la Sífilis: Al momento del accidente,
Laboratorio sugerido
Hematología completa, urea, creatinina y perfil hepático en la primera y tercera semana de iniciada la profilaxis.
Por Ana Carvajal
Especialista en Infectología.
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