La profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional está indicada en aquellos trabajadores de la salud que presentan: Exposición Parenteral (percutánea, contacto de mucosas y de piel no indemne con sangre y / o fluidos corporales) y en Exposición Cutánea en ocasiones especiales (ejemplo: contacto de piel con virus concentrado); cuya fuente es: VIH positivo, SIDA o con serología desconocida, en este último caso al disponer de la serologìa de la fuente desconocida se procederá de la siguiente manera : si el Elisa de la fuente desconocida resulta positiva para el VIH se continuará con la profilaxis antirretroviral por cuatro semanas, si el resultado de la fuente desconocida es negativa para el VIH se suspenderá la profilaxis antirretroviral indicada ;si la fuente desconocida sigue siendo desconocida para el VIH (no se tuvo acceso a la fuente índice) se le ofrecerá al trabajador de la salud la profilaxis antirretroviral por cuatro semanas.
Las drogas antirretrovirales utilizadas en la Exposición Ocupacional (régimen básico – régimen extendido) son las recomendadas por el Comité de Expertos (1), sin embargo, en caso de resistencia viral, pueden considerarse otras drogas. Cuando el accidente ocurre con un paciente VIH/SIDA que está en terapia antirretroviral y se conoce que éste mantiene una carga viral indetectable, el régimen profiláctico indicado en el trabajador de la salud, idealmente, debe ser el mismo que viene recibiendo el paciente.
La profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional en la trabajadora de la salud embarazada no diferirá de la mujer no embarazada, se tomará en cuenta: edad de la gestación, severidad del accidente y toxicidad de las drogas antirretrovirales sobre el feto.
La profilaxis antirretroviral post-exposición he de iniciarse lo más pronto posible, idealmente la primera hora, se sugiere seguimiento mínimo por 6 meses, controles seriados de Elisa para VIH: en el momento del accidente, 6 semanas, 3 y 6 meses. Adicionalmente se indicarán marcadores serológicos para Hepatitis B y C, se observaran efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales y aparición de síntomas parecidos a Mononucleosis infecciosa que nos hagan sospechar Síndrome Retroviral Agudo por el VIH; en este caso si se confirma seroconversión el TS será referido a consulta con el experto para su evaluación y control.
A continuación se revisan algunos aspectos relacionados con la profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional recomendados por el Departamento de Salud de USA, en la actualización de Septiembre de 2005 (1)
Recomendaciones para el trabajador de salud expuesto a fuente VIH positiva o sospechosa.
- El Trabajador de salud expuesto debe ser aconsejado a usar precauciones (evitar: donaciones de sangre, amamantar y embarazarse) para prevenir transmisión secundaria especialmente durante las primeras 6-12 semanas post-exposición.
- Cuando se indique la profilaxis antirretroviral post-exposición; el trabajador de salud debe ser informado acerca de posible toxicidad a las drogas antirretrovirales, posible interacción medicamentosa y la necesidad de adherirse al tratamiento.
- Considerar re-evaluación del trabajador de salud 72 horas post-exposición, especialmente después conocer el estatus de la fuente desconocida.
Recomendaciones del Comité de Expertos en profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional (1):
Régimen básico
En este régimen se incluyen nuevos medicamentos como: Tenofovir y emtricitabina, medicamentos de gran utilidad en infecciones por VIH resistente a los antirretrovirales, además de una mejor adherencia por su dosificación una vez al día.
En el régimen básico se sugiere una de las siguientes combinaciones:
- Zidovudina más Lamivudina
- Zidovudina más Emtricitabina
- Tenofovir más Lamivudina
- Tenofovir más Emtricitabina
Régimen básico alternativo (Cualquiera de las siguientes combinaciones)
- Lamivudina más Estavudina
- Emtricitabina más Didanosina
- Emtricitabina más Didanosina.
Régimen extendido:
Las nuevas recomendaciones incluyen como primera opción el Inhibidor de Proteasa (IP), Lopinavir / Ritonavir; lo cual no es de extrañar en virtud de que este medicamento es una de las primeras indicaciones en los pacientes que ameritan tratamiento antirretroviral, además de su efectividad comprobada, menor nivel de resistencia y mejor tolerancia, el Indinavir era el IP de primera elección en las anteriores recomendaciones, sin embargo este antirretroviral está asociado con mayores efectos colaterales.
El Atazanavir es el primer IP alternativo recomendado, este medicamento luce muy atractivo por su dosificación una vez al día y su utilidad en pacientes con infecciones multirresistentes.
Uno de los esquemas recomendados, es la combinación del régimen básico con un análogo no nucleósido como el Efavirenz, debe indicarse cuando exista o se sospeche resistencia a los IP, esta droga puede causar rash lo cual puede ser confundido con el Síndrome Retroviral Agudo; otra limitante es la teratogenicidad comprobada de la droga, recomendándose especial cuidado en mujeres con potencialidad de embarazarse.
Régimen extendido preferido
- Régimen básico más Lopinavir / Ritonavir
Régimen extendido alternativo
- Régimen básico más una de los siguientes inhibidores de proteasa: Atazanavir, Fosempranavir, Indinavir, Saquinavir, Nelfinavir.
- Régimen básico más un análogo no nucleósido: Efavirenz.
Agentes antirretrovirales no recomendados
- Nevirapina: por su hepatotoxicidad, reportándose un caso de falla hepática severa en un trabajador de salud que recibió dicha droga por indicación de profilaxis ocupacional. Adicionalmente rash que puede ser confundido con Síndrome retroviral agudo.
- Delavirdina, Abacavir: Ambos pueden presentar rash que puede ser confundido con síndrome retroviral agudo.
- Zalcitabina: No recomendado por su débil acción antirretroviral.
Agentes antirretrovirales recomendados sólo con la consulta de expertos:
- Enfuvirtide, (Inhibidor de la fusión) medicamento recomendado en pacientes con infecciones multirresistentes.
Comentario: Si bien estas son las últimas recomendaciones sugeridas por los expertos, cada caso debe ser individualizado, la escogencia definitiva de los antirretrovirales en la profilaxis antirretroviral post-exposición ocupacional dependerá del acceso de la droga en cada País en particular, así como de las condiciones del huésped, efectos colaterales, interacción medicamentosa y efectos potenciales sobre el embarazo, adicionalmente es importante recordar que lo más importante es proveer condiciones seguras en los sitios de trabajo , las cuales deben ir acompañadas de programas regulares de prevención de accidentes.
Por Ana Carvajal
Especialista en Infectología.
Bibliografía
- Morbidity and Mortality Weekly Report. Up dated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9
- Carvajal Ana, María Núñez, Gladys Sojo, Juan Ávila, Joaquín Innaty, María Córdova, Vicente Lecuna, Rosalinda Torres, Amando Martín Lic J Pitteloud. Prevención de VIH y Hepatitis viral. Comisión de SIDA del HUC (Manual de prevención de VIH y hepatitis viral. XL Aniversario del HUC) Antibióticos e Infección Vol 4. Pag 45-50 Año 1996.
- www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/AA_100605.pdf (Guías de tratamiento antirretroviral para adultos y adolescentes, Octubre 2005)
- Vanhems P et al .Clinical features of acute retroviral syndrome differ by route of infection but not by gender and age. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 Nov 1;31(3):318-21
- MMWR 49(51), 2000. Serious Adverse Events Attributed to Nevirapine Regimens for Postexposure Prophylaxis After HIV Exposures --- Worldwide, 1997--2000
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